ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΓΟΝΑΤΟΣ

 

 

 

Ορθοπεδικός Χειρούργος

 

 

Δρ Ξενοφών Ρούσσης

Ορθοπεδικός Χειρούργος

 

Ειδικός Αθλητίατρος

 

Πρόεδρος Ελληνικής Αθλητιατρικής Εταιρείας Ιατρών Αγώνων

 

Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Bologna

 

Καθηγητής Αθλητιατρικής ΠΕΚ Αθηνών.

 

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΓΟΝΑΤΟΣ

 

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

Η άρθρωση του γόνατος αποτελείται από τις αρθρικές επιφάνειες του κάτω πέρατος του μηρού ( μηριαίοι κόνδυλοι) της άνω επιφάνειας της κνήμης ( κνημιαίες γλύνες) μέσα στις οποίες επικάθονται οι μηνίσκοι ( έσω και έξω). Η σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος εξαρτάται από δύο πλαγίους συνδέσμους ( έσω πλάγιος σύνδεσμος και έξω πλάγιος σύνδεσμος) και δύο κεντρικούς ( πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος και ολίσθιος χιαστός σύνδεσμος

 

Όλη η άρθρωση του γόνατος προστατεύεται από έναν ισχυρό υμένα που λέγεται αρθρικός θύλακος. Ο υμένας αυτός εκτός από την προστατευτική ιδιότητα έχει και την αποστολή τροφής της άρθρωσης καθόσον εκκρίνει μια ουσία το αρθρικό υγρό που τρέφει και λιπαίνει την άρθρωση.

 

Η οπίσθια επιφάνεια του γόνατος σταθεροποιείται από τον οπίσθιο θύλακο τους συνδέσμους λοξό ιγνυακό και τοξοειδή τον τένοντα του ιγνυακού μυός και τις δύο κεφαλές του γαστροκνημίου μυός .

Κύριος δυναμικός σταθεροποιητικός παράγοντας στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος είναι ο τετρακέφαλος και η επιγονατίδα. Σημειωτέον ότι ο ισχυρός τένοντας του τετρακέφαλου περνάει πάνω από την επιγονατίδα συνεχίζει κάτω από αυτή μεταπίπτει στον επιγονατιδικό τένοντα και προσφύεται στο κνήμιο κύρτωμα.

 

Οι συνήθεις κακώσεις του γόνατος είναι :

 

Α) κακώσεις μηνίσκων

 

Β) κακώσεις συνδέσμων

 

Α) ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΜΗΝΙΣΚΩΝ

 

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

 

 

Σε κάθε γόνατο υπάρχουν δύο μηνίσκοι ο έσω και ο έξω, με σχήμα ημί-σεληνοειδές και ινοχόνδρινη σύσταση της κνήμης ( επικάθινται στις κνημιακές γλίνες) έρχονται και βελτιώνουν την επαφή με τους μηριαίους κονδύλους αυξάνοντας έτσι ην σταθερότητα του γόνατος. Διευκολύνουν τις στροφικές κινήσεις του γόνατος και απορροφούν και αμβλύνουν τις πιέσεις που ασκούνται καθημερινά πάνω στις αρθρικές επιφάνειες.

 

Οι μηνίσκοι αγγειόνονται μόνον περιφερειακά με αγγεία που προέρχονται από τον αρθρικό θύλακο ενώ το υπόλοιπο τμήμα τους δεν έχει αγγεία και τρέφεται από το αρθρικό υγρό.

 

Βάσει των ανωτέρω μόνο περιορισμένες ρήξεις στην περιφέρεια του μηνίσκου είναι δυνατόν να επουλωθούν με συντηρητική αγωγή. Αντίθετα οι υπόλοιπες ρήξεις για την αποκατάσταση της βλάβης χρειάζονται αρθροσκόπηση.

 

Οι Ρήξεις των μηνίσκων προκαλούνται όταν το πόδι βρίσκεται σταθερά καθηλωμένο στο έδαφος με το γόνατο σε θέση ελαφριάς κάμψης ενώ ο μηρός με το υπόλοιπο σώμα στρέφεται βίαια προς τα έσω ( ρήξη έσω μηνίσκου).ή προς τοα έξω ( ρήξη έξω μηνίσκου). Επίσης η έγερση από βαθύ κάθισμα ή γονάτισμα είναι δυνατόν να προκαλέσουν ρήξη μηνίσκου. Ο έσω μηνίσκος παθαίνει κατά 3/1 συχνότερα ρήξη από τον έξω. Αυτό συμβαίνει επειδή είναι λιγότερο κινητός από τον έξω και γενικά δέχεται καθημερινά μεγαλύτερες φορτίσεις από ότι ο έξω. Οι ρήξεις μηνίσκου στους άνδρες είναι κατά 5/1 συχνότερη από τις γυναίκες. Αυτό αποδίδεται στη μεγαλύτερη αθλητική δραστηριότητα αυτών και κυρίως στο ποδόσφαιρο όπου έχουμε πολύ συχνά ρήξεις μηνίσκων.

 

ΕΙΔΗ ΡΗΞΕΩΝ ΤΩΝ ΜΗΝΙΣΚΩΝ

 

Ανατομικά κάθε μηνίσκος παρουσιάζει το πρόσθιο κέρας το σώμα και το οπίσθιο κέρας. Ρήξη μπορεί να συμβεί στο πρόσθιο κέρας ή στο σώμα ή στο οπίσθιο κέρας.

 

Όμως είναι δυνατόν να συνυπάρχει πχ ρήξη σώματος και οπίσθιου κέρατος (αρκετά συχνή) ή σώματος και πρόσθιου κέρατος σπανιότερη.

 

Επιμήκης ρήξη του μηνίσκου είναι δυνατόν να αφορά και στα τρία μέρη αυτού όπου σε αυτήν την περίπτωση μιλάμε για ρήξη τύπου χειρολαβής κάδου ή τύπου Bucket handle. Η βλάβη αυτή είναι και η σοβαρότερη επειδή είναι δυνατόν σε κίνηση του γόνατος να εγκλωβιστεί τμήμα του υπερκείμενου μηριαίου κονδύλου στον σπασμένο μηνίσκο και να έχουμε το λεγόμενο μπλοκ του γόνατος. Στην περίπτωση αυτή, υπάρχει ακινητοποίηση στις κινήσεις του γόνατος και χρειάζεται οπωσδήποτε χειρουργική αποκατάσταση αρθροσκοπικά.

 

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

 

- Πόνος ή ευαιθησία κατά την πίεση στην έσω ή έξω αρθρική σχισμή ανάλογα με τον μηνίσκο που τραυματίστηκε ( έσω ή έξω αντίστοιχα σημείο Mac Burney)

 

- Περιορισμός κατά 10ο – 20ο στην πλήρη έκταση του γόνατος( ρήξη δίκην λαβής κάδου)

 

- Πόνος στην υπερέκταση του γόνατος και κυρίως στις στροφικές κινήσεις κνήμης πάνω στο μηρό.

 

- Όσον αφορά στην κλινική εξέταση υπάρχουν τέσσερα βασικά σημεία που υποδηλώνουν την ύπαρξη και τον τύπο της ρήξης του μηνίσκου. Αυτά χωρίς περαιτέρω αναλύσει που αφορούν γιατρούς και φυσικοθεραπευτές είναι

 

1) Σημείο Mac Burney αναφερθήκαμε ανωτέρω

 

2) Σημείο Mac Myrray

 

3) Σημείο Apley

 

4) Χήνειο βάδισμα του Cildrens

 

- Ύδραρθρο ( νερό στο γόνατο) δεν είναι συχνό και δημιουργεί μετά το πρώτο τετράωρο εάν υπάρχει περιφερική ρήξη του αρθρικού υμένα.

 

- Ατροφία που δημιουργείται δώδεκα μέρες μετά την κάκωση.

 

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

- Η διάγνωση εκτός από την αντικειμενική εξέταση του ιατρού επιβεβαιώνεται πλέον με τη μαγνητική τομογραφία

 

- Σαφής εικόνα για την διάγνωση δίνει το ιστορικό του τραυματισμού.

 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

Της ρήξης μηνίσκου θα γίνει από:

 

- Την ύπαρξη ελευθέρου οστεοχονδρικού σώματος μέσα στην άρθρωση.

 

- Την χονδροπάθεια της επιγονατίδας

 

- Το οστικό οίδιμα της , του έξω ή έσω μηριαίου κονδύλου ή των αντίστοιχων κνημαίων.

 

- Τον τραυματισμό ( διάσταση ή μεριή ρήξη) του έσω πλαγίου συνδέσμου που όπως προανέφερα υνδέεται με τον έσω μηνίσκο και έχει περίπου τον ίδιο μηχανισμό κάκωσης

 

- Την διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα του μηριαίου κονδύλου. Συνήθως βλάπτεται ο έσω μηριαίος κόνδυλος που βρίσκεται σε επαφή με τον έσω μηνίσκο.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Εκτός από την περιφερική ρήξη του μηνίσκου όπου είναι δυνατόν να υπάρξει επούλωση λόγω του ότι στην περιφέρεια υπάρχουν αγγεία, στις υπόλοιπες ρήξεις( πρόσθιου κέρατος, σώματος, οπίσθιου κέρατος κλπ), η ενδεδειγμένη αποκατάσταση είναι χειρουργική ( αρθροσκόπηση) .

 

Όσον αφορά στην πρώτη περίπτωση ( περιφερειακής ρήξης του μηνίσκου) η κάκωση επιβεβαιώνεται με την μαγνητική τομογραφία η πρώτη μας προσέγγιση ( που αφορά και του άλλους τύπους ρήξεων) είναι η παγοθεραπεία τουλάχιστον για 48 ώρες θα είναι συστηματική.

 

- Συγκεκριμένα τουλάχιστον τρεις φορές την ημέρα( πχ πρωί, μεσημέρι, βράδυ) από τρία δεκάλεπτα με διάλειμμα πέντε λεπτών στην κάθε τοποθέτηση.

 

- Σχετική ακινητοποίηση του γόνατος με νάρθηκα Robert- Jones (υαλοβάμβακας και δύο ελαστικούς επίδέσμους. Ο νάρθηκας αυτός τοποθετείται μετά την πάροδο του 48ωρου, όπου επιβάλλεται η παγοθεραπεία στην διάρκεια της οποίας το πόδι είναι δεμένο με απλό ελαστικό επίδεσμο.

 

- Ασκήσεις ενδυνάμωσης τετρακέφαλου και έσω πλατώ

 

- Ακόμη λήψη ενός αντιφλεγμονώδους τύπου Voltaren, Movatec κλπ.

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

 

Μερική μηνισκεκτομή είναι πλέον ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή για τις ρήξεις (πλην της περιφερειακής ) των μηνίσκων.

 

Η επέμβαση γίνεται αρθροσκοπικά με γενική ή ραχιαία αναισθησία. Η μέθοδος επιβάλλει την διάνοιξη εκατέρωθεν του κάτω πόλου της επιγονατίδας και πλάγια αυτού δύο μικρές ( 0,5 cm) τομές από τις οποίες εισέρχονται κατά πρώτον οπτική κάμερα που συνδέεται με μόνιτορ από όπου βλέπουμε εσωτερικά το γόνατο και εντοπίζουμε την ή τις βλάβες που υπάρχουν και από την άλλη τομή εισέρχονται πολύ λεπτά και μακριά εργαλεία με τη βοήθεια των οποίων αποκαθιστούμε τις υπάρχουσες βλάβες. Στην περίπτωση που τμήμα του μηνίσκου είναι κατεστραμμένο το κόβουμε, και καθαρίζουμε το σημείο ούτος ώστε να δημιουργηθεί έτσι ένας μηνίσκος μικρότερο σε εμβαδόν αλλά λειτουργικός.

 

Εάν η ρήξη είναι παράλληλη και κοντά στην περιφέρεια γίνεται συρραφή του μηνίσκου. Σαφώς για όλες τις ανωτέρω ενέργειες πρέπει ο γιατρός να έχει εμπειρία και ειδικές γνώσεις. Εφόσον η αφαίρεση του τμήματος του μηνίσκου είναι τεχνικά άψογη η αποκατάσταση του γόνατος είναι πλήρης. Οι χειρουργημένοι επανέρχονται σταδιακά στις αθλητικές τους δραστηριότητες μέσα σε ένα 20ήμερο από την επέμβαση.