ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Το γόνατο υφίσταται καθημερινά τις ,μεγαλύτερες καταπονήσεις συγκριτικά με όλες τις αρθρώσεις του σώματος. Αυτό συμβαίνει διότι εκεί συνδέονται τα δύο μακρότερα οστά του σκελετού: το μηριαίο, και η κνήμη, που λειτουργούν σαν μοχλοβραχίωνες.

Οι σύνδεσμοι έσω και έξω πλάγιοι, οι χιαστοί πρόσθιος και οπίσθιος, οι μηνίσκοι έσω και έξω, ο αρθρικός θύλακος, ιδιαίτερα κατασκευασμένοι κόνδυλοι μηριαίου και κνήμης, αποτελούν τα στατικά σταθεροποιητικά στοιχεία της άρθρωσης. Ενώ οι μύες και οι τένοντες που περιβάλλουν την άρθρωση θεωρούνται τα δυναμικά στοιχεία αυτής.

1. Έσω και Έξω πλάγιοι σύνδεσμοι

Η έσω επιφάνεια του γόνατος προστατεύεται από το έσω θύλακο συνδεσμικό σύστημα που περιλαμβάνει :

α) τον αρθρικό θύλακο

β) τον έσω πλάγιο σύνδεσμο που εκτείνεται από τον έσω μηριαίο κόνδυλο μέχρι τον έσω κνημιαίο και έχει μήκος 7,5 με 8 εκατοστά και στη μεσοτητά του συνδέεται με τον έσω μηνίσκο. Ο έσω πλάγιος σύνδεσμος είναι ο

ισχυρότερος σταθεροποιητικός παράγοντας στην έσω επιφάνεια του γόνατος.

γ) Τα σημαντικότερα δυναμικά στοιχεία που συμβάλλουν στην σταθερότητα του γόνατος από την έσω πλευρά είναι : i) ο έσω πλατύς μυς, ii) ο ημιυμενώδης μυς με τις πέντε καταφύσεις του iii) και οι τέντοντες που σχηματίζουν τον χήνειο πόδα.

Η έσω επιφάνεια του γόνατος σταθεροποιείται με ένα ανάλογο θυλακοσυνδεσμικό σύστημα όπου βρίσκονται ο έξω πλάγιος σύνδεσμος του γόνατος που είναι στενότερος και πιο αδύνατος από τον αντίστοιχο έσω πλάγιο και εκτείνεται από το έξω μηριαίο κόνδυλο στην κεφαλή της περόνης. Άρα ουδεμία σύνδεση έχει με τον έξω μηνίσκο σε αντίθεση με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο που όπως προανέφερα συνδέεται με τον έσω μηνίσκο.

Τα δυναμικά στοι χεία που ενισχύουν στο έξω θυλακοσυνδεσμικό σύστημα είναι ο έξω πλατύς μυς ο δικέφαλος μηριαίος μυς και ο ιγνυακός μυς.

Η οπίσθια επιφάνεια του γόνατος σταθεροποιείται από το οπίσθιο θύλακο στους συνδέσμους λοξό ιγνυακό και τοξοειδή τον τένοντα του ιγνυακού μυός και τις δύο κεφαλές του γαστροκνημίου.

Η πρόσθια επιφάνεια του γόνατος έχει ως κύριο δυναμικό σταθεροποιητικό παράγοντα τον τετρακέφαλο με την κνημιαία κατάφυση του ( επιγονατιδικός τένοντας) στο κνημιακό κύρτωμα.

2. ΧΙΑΣΤΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ

Οι χιαστοί σύνδεσμοι είναι δύο : ο πρόσθιος και ο οπίσθιος. Ο πρόσθιος βρίσκεται κεντρικά στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος πίσω από την επιγονατίδα , εκτείνεται ελαφρώς πλαγίως από την μεσογλήνια επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου και καταφύεται μπροστά από την μεσογλήνια άκανθα της κνήμης.

Ο οπίσθιος χιαστός εκφύεται από την μεσογλήνιο επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου χιάζεται με τον πρόσθιο χιαστό και καταφύεται πίσω από την μεσογλύνια άκανθα της κνήμης.

Είναι κατασκευασμένοι έτσι ώστε να παρέχουν συνεχή σταθερότητα στο γόνατο. Ιδιαίτερα ο πρόσθιος χιαστός εμποδίζει την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης πάνω στο μηριακό ενώ ο οπίσθιος την αντίστοιχη ολίσθηση προς τα πίσω.

Όπως φαίνεται από τα παραπάνω υπάρχει αλληλεξάρτηση στη λειτουργία των διαφόρων στηρικτικών στοιχείων του γόνατο ώστε μεμονωμένη ρήξη ενός συνδέσμου επηρεάζει την γενικότερη λειτουργία του γόνατος οδηγώντας την σε αστάθεια η σοβαρότητα της οποίας είναι ανάλογη με τις βλάβες που έχουν υποστεί σύνδεσμοι και πιθανότατα μηνίσκοι.

Οι αστάθειες του γόνατος διακρίνονται σε γραμμικές όταν η ρήξη του έσω ή έξω θυλκοσυνδεσμικού συστήματος συνοδεύεται και από ρήξη του οπίσθιου χιαστού. Τότε ,το γόνατο ανοίγει όπως η πόρτα ενός σπιτιού κατά τον έλεγχο απαγωγής της κνήμης σε σχέση με το μηρό. Και σε στροφικές όταν οι ρήξεις των ανωτέρω πλαγίων στοιχείων δεν συνοδεύεται από ρήξη του οπίσθιου χιαστού

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ.

Οι σύνδεσμοι του γόνατος έσω και έξω πλάγιοι σύνδεσμοι και πρόσθιος και οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι οι βασικοί σταθεροποιητικοί μηχανισμοί του γόνατος. Οι μηχανισμοί αυτοί μπορούν να υποστούν κάκωση από τη δράση δυνάμεων που προκαλούν μια βίαια πλάγια κάμψη προς τα έσω ή έξω ( κακώσεις πλάγιων συνδέσμων) ή τη στρέψη (στροφική κίνηση ) του μηρού πάνω στην κνήμη. Στην περίπτωση αυτή είναι δυνατόν να συμβεί ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ή σπανιότερα ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

Ορισμένες φορές η πλάγια κάμψη και η στροφική κίνηση συνυπάρχουν προκαλώντας ρήξη στον πλάγιο σύνδεσμο και στο χιαστό συγχρόνως. Εάν μαζί με την παραπάνω κάκωση προκληθεί και ρήξη του αντιστοίχου μηνίσκου έχουμε το συμβάν που αποκαλείται « ατυχής τριάδα» που είναι σοβαρότατος τραυματισμός για έναν αθλητή.

ΡΗΞΗ ΤΟΥ ΕΣΩ ΘΥΛΑΚΟΣΥΝΔΕΣΜΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (ΡΗΞΗ ΤΟΥ ΕΣΩ ΠΛΑΓΙΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ).

Παλαιότερα αναφερόταν ως κάκωση ή ρήξη του έσω πλαγίου συνδέσμου. Η ρήξη προκαλείται από βία που δρα στην εξωτερική επιφάνεια του γόνατος και οδηγεί σε απαγωγή της κνήμης σε σχέση με τον μηρό, ενώ το γόνατο βρίσκεται σε έκταση ή μικρή κάμψη. Η ρήξη αρχικά γίνεται στον έσω θυλακικό και ύστερα στον έσω πλάγιο σύνδεσμο. Όταν η βία είναι πολύ ισχυρή είναι δυνατό να προκληθεί η προαναφερόμενη « ατυχής τριάδα».

Κλινική εικόνα

Χαρακτηριστικός πόνος στις κινήσεις του γόνατος και κυρίως στην απαγωγή. Δυσκολία στο βάδισμα πιθανή διόγκωση του γόνατος στην έσω πλάγια περιοχή του αλλά ενδεχομένως γενική διόγκωση αυτού, περιορισμός κατά 10ο -15ο στην πλήρη έκταση και πλήρη κάμψη της άρθρωσης.

Η κυριότερη όμως δοκιμασία για τη διάγνωση της ρήξης του έσω πλαγίου συνδέσμου και γενικότερα του έσω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος γίνεται ως εξής: με τον τραυματία ξαπλωμένο ανάσκελα με τα πόδια τεντωμένα αρχικά φέρεται το προς εξέταση γόνατο σε κάμψη 20ο – 30ο. ακολούθως γίνεται προσπάθεια απαγωγής της κνήμης σχέση με το μηρό και συγχρόνως πίεση προς τα μέσα από την έξω πλευρά του γόνατος. Εάν υπάρχει πρόβλημα προκαλείται έντονος πόνος στην έσω επιφάνεια του γόνατος και συγχρόνως μπορεί να φανεί σε σχέση με το υγειές γόνατο- το άνοιγμα της αρθρική σχισμής.

Ανάλογα με τον βαθμό της διεύρυνσης που είναι αντίστοιχη με τη βαρύτητα της κ’άκωσης οι ρήξεις του έσω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος διακρίνονται σε

i) Σε 1ου βαθμού : όταν διεύρυνση είναι μικρότερη από 5 mm όπου έχουμε απλή διάταση των συνδέσμων των έσω πλαγίων συνδέσμων ή ρήξη ελάχιστων ινών αυτού.

ii) Σε 2ου βαθμού : όταν η διεύρυνση κυμαίνεται μεταξύ 5-10 mm όπου παρατηρούμε μερική ρήξη συνδέσμου

iii) Σε 3ου βαθμού : όταν η διεύρυνση είναι μεγαλύτερη από 10 mm όπου έχουμε την πλήρη ρήξη όλων των ινών του συνδέσμου.

Σημειώνουμε ότι σε ρήξη 3ου βαθμού η δοκιμασία απαγωγής επαναλαμβάνεται και με το γόνατο σε πλήρη έκταση. Εάν το μεσαρθρικό διάστημα ανοίγει και πάλι όπως με το γόνατο σε κάμψη 30ο αυτό σημαίνει ρήξη και του οπίσθιου χιαστού( γραμμική αστάθεια του γόνατος.) Βέβαια όλες αυτές οι διαδικασίες γίνονται συγκριτικά προς το φυσιολογικό γόνατο. Ο έλεγχος με η μαγνητική τομογραφία επιβεβαιώνει τον τραυματισμό αλλά και το μέγεθος αυτού.

Θεραπεία

Στις ρήξεις 1ου και 2ου βαθμού χρειάζεται σχετική ακινητοποίηση του γόνατος με νάρθηκα του Robert Jones ( κατασκευή από τον γιατρό) ή νάρθηκα ( επιγονατίδα) του εμπορίου με πλάγια ελάσματα. Η τελευταία περίπτωση εξυπηρετεί καθότι ευκολότερα γίνεται με την προσωρινή αφαίρεση της επιγονατίδας παγοθεραπεία η οποία μπορεί να συνεχισθεί ουσιαστικά για τις πέντε πρώτες μέρες. Από την δεύτερη μέρα της κάκωσης και μετά είναι απαραίτητες ασκήσεις ενδυνάμωσης του τετρακέφαλού και του έσω και έξω πλατύ μυ, αρχικά χωρίς βάρος για επτά ημέρες και κατόπιν ανά πέντε μέρες προσθέτουμε βάρος αυξανόμενο ανά ένα κιλό μέχρι τα πέντε κιλά. Η φυσικοθεραπευτική αγωγή μπορεί να αρχίσει από την Τρίτη ημέρα με Laser, υπερήχους, μάλαξη και διαδυναμικά. Ουσιαστικά βοήθεια προσφέρει η ενέσιμη αγωγή ενζύμων όπου η αποκατάσταση διευκολύνεται και λόγω της δράσης αυτών των ειδικών φάρμακων όπου έχουν επιτυχή αποτελέσματα και κυρίως γρήγορη ανάπλαση στον ιστό.

Όταν η ρήξη είναι 3ου βαθμού ( ολική ρήξη του συνδέσμου) τότε η θεραπεία ευλόγως είναι η χειρουργική. Στην περίπτωση αυτή τα τμήματα του συνδέσμου που υπέστησαν τη ρήξη αποκαλύπτονται και ράβονται μεταξύ τους. Μετεγχειρητικά χρειάζεται ακινητοποίηση για 5-7 εβδομάδες. Τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά και ο αθλητής επανέρχεται κανονικά στις αγωνιστικές του υποχρεώσεις στους 2 με 3 μήνες μετά από το χειρουργείο.

ΡΗΞΗ ΤΟΥ ΕΞΩ ΘΥΛΑΚΟΣΥΝΔΕΣΜΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (ΡΗΞΗ ΕΞΩ ΠΛΑΓΙΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ).

Ο μηχανισμός ρήξης του έξω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος είναι αντίθετος από εκείνο τα έσω. Εδώ η ρήξη προκαλείται από βίαιη προσαγωγή της κνήμης ( στο έσω από βίαιη απαγωγή), από οφείλεται σε χτύπημα στην έσω επιφάνεια του γόνατος ή συνηθέστερα σε πτώση από ύψος με ελαφρά λυγισμένα τα γόνατα και απώλεια ισορροπίας της συμβαίνει σε αθλητές του μπάσκετ.

Η συχνότερη ρήξη του έξω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος είναι πολύ μικρότερη από αυτή του έσω, επειδή η εσωτερική επιφάνεια του γόνατος πάνω στην οποία πρέπει να δράσει η βία για να επέλθει ρήξη του έξω πλαγίου συνδέσμου προστατεύεται από την παρουσία του άλλου γόνατος.

Η διάγνωση θα στηριχτεί και σε αυτήν την περίπτωση στο ιστορικό ( μηχανισμός κάκωσης) στα κλινικά ευρήματα και βεβαία στην μαγνητική τομογραφία.

Η θεραπεία είναι παρόμοια με εκείνη της ρήξης του έσω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος.

Δρ Ξενοφών Ρούσσης

Ορθοπεδικός Χειρούργος

Ειδικός Αθλητίατρος.

τ. Ιατρός ΠΑΕ Ολυμπιακός Πειραιώς